[월요신문=윤주애 기자] 

생명보험사의 의료기관 자문이 청구보험금을 지급하지 않는 구실로 활용되고 있다는 지적이 나왔다.

국회 정무위원회 소속 바른미래당 이태규 의원이 금융감독원(원장 윤석헌)에서 받은 자료에 따르면 지난해 생명보험사의 의료자문 의뢰 건수는 2만94건이었다.

이 가운데 보험금 일부 또는 전부를 주지 않은 경우는 62%에 달하는 1만2510건이었다.

한화생명과 교보생명은 지난 5년간 부지급 건수의 평균이 각각 77.6%, 76.4%를 기록했다. 삼성생명은 지난 4년간 부지급 건수가 평균 59%였다.

의료자문을 근거로 한 부지급 평균 비율은 KDB생명이 70.8%, 흥국생명 67.2%, 신한생명 55.8%, 푸본현대(구 현대라이프)44.8%, 농협생명 44%로 나타났다.

지난해 손해보험회사의 의료자문 의뢰 건수는 총 6만7373건이었고, 이 중 28%에 해당하는 1만8871건에 대해 보험금이 지급되지 않았다.

부지급 평균 비율은 농협손해보험이 66.8%로 가장 높았고 DB손해보험(52.2%), 메리츠화재(50.3%), 한화손해보험(43.6%), 흥국화재(33%), MG손해보험(24.2%), 삼성화재(19.4%), 현대해상(14%), 롯데손해보험(7.8%), KB손해보험(7.2%), 악사손해보험(1.2%) 순이었다.

의료자문은 보험사가 보험금 지급여부를 결정하는 과정에서 환자를 직접 진단하지 않고 피보험자의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것이다. 보험사가 과잉진료가 보험사기 등을 걸러내는 심사 마지막 단계다.

그러나 보험사가 자문의를 선정하고 건당 20만∼50만원의 수수료를 지급해 보험사의 입김이 반영될 수 있는 구조이기도 하다. 의료자문도 서류를 통해 이뤄진다.

보험사가 의뢰한 의료자문이 특정 의료기관에 집중되는 경향이다.

2014∼2018년 생명보험사의 의료자문 의뢰 건수 1위는 인제대학교 상계백병원으로 1만2000건이 넘었다. 고려대학교 안암병원(1만839건), 서울의료원(9162건)이 그 뒤를 이었다.

같은 기간 손해보험사는 한양대병원(1만9972건)이 가장 많았고 이대목동병원(1만8952건), 인제대 상계백병원(1만7816건) 순으로 선호도가 높았다.

이 의원은 지난해 12월 보험사가 의료자문으로 보험금을 감액하거나 지급하지 않을 경우 해당 의료기관이 보험소비자를 직접 면담해 심사하도록 의무를 부과하는 '보험업법 일부개정안'을 발의했다.

이 의원은 "의료자문제도는 보험사가 약관상 지급 사유 해당 여부를 판단하기 어려운 경우 제한적으로 시행돼야 함에도 의료자문 자체가 보험소비자의 정당한 권리를 침해하고 거대 보험사의 갑질 수단으로 악용되고 있다"고 강조했다.